Upravni odbori treba da postavljaju različita pitanja ako žele da steknu uverenje da se kontrolama efikasno upravlja u njihovoj organizaciji. G. Rod Farar iz Paladin Risk Management-a veruje da odbori moraju biti daleko proaktivniji u traženju informacija kako bi se uverili da su potrebne kontrole na mestu za upravljanje njihovim rizicima. Ali ne radi se samo o postavljanju pitanja – već o traženju dokaza, piše Asia Insurance.
Prema rečima direktora Paladin Risk Managementa Roda Farara, „pokaži mi – dokaži to“ trebalo bi da postane fraza u leksikonu upravnih odbora.
Detaljno je opisao razgovor sa jednim od svojih učenika koji se borio sa problemima u svom centru za zabavu i vodene aktivnosti. Uprkos višestrukim kontrolama u vezi sa ispitivanjem vode, bazen je redovno zatvaran jer je kvalitet vode bio van regulatornih smernica. Ono što je ovo otežavalo razumevanje jeste da je registar koji je osoblje moralo da potpiše da potvrdi da je sprovelo testiranje pokazuje da su sve aktivnosti testiranja završene.
Svaki put kada bi bazen bio zatvoren to je koštalo hiljade dolara dnevno, a pošto se rekreacijskim i vodenim centrom upravljalo po ugovoru za lokalno veće, svako zatvaranje je dovodilo u opasnost bilo kakvo obnavljanje ugovora.
Rekao je: „S jedne strane imamo registar koji pokazuje da su svi testovi završeni, a pretpostavlja se da se rade korektno, međutim, rezultati govore drugačije”.
Fararov savet je bio jednostavan: „Prestanite da pretpostavljate i počnite da uveravate“.
On je predložio da menadžment pregleda snimke CCTV-a kako bi se uverio da su svi testovi obavljeni. Takođe je predložio da menadžer sprovede nasumično sekundarno testiranje nakon završetka testova od strane osoblja kako bi se osiguralo da su oni ispravno završeni.
Posle šest meseci, Fararov učenik se javio.
Nakon početnog oklevanja rukovodstva da sprovede preporuke jer osoblju treba verovati, počele su aktivnosti uveravanja. Otkriveno je da dežurni menadžeri nisu sprovodili sve testove koje su od njih bili obavezni. Pored toga, potvrdni testovi su identifikovali neslaganja u kvalitetu testova koji su sprovedeni.
Rezultat? Otkako su započele aktivnosti kontrole koje podrazumevaju potvrdu, bazen nije zatvoren ni jednom zbog toga što je van propisa. Nijedan novac nije izgubljen zbog zatvaranja, a odnos sa ugovornom organizacijom je značajno poboljšan.
Ironija: nijedan član osoblja nije zahtevao dodatni rad. Sve što je ovaj program uradio je da uverava da svako radi svoj posao i da ga radi kako treba.
U ovom slučaju, rezultati su bili skoro trenutni i potencijalno sprečili katastrofalan ishod za kompaniju. Nažalost, u značajnom broju slučajeva, činjenica da osoblje ne ispunjava svoje zadatke kako se očekivalo ne vidi se sve dok se incident ne dogodi.
Tovnsville Hospital
Gospodin Farar je ispričao incident koji je doveo do smrti psihijatrijskog pacijenta u bolnici.
U izveštaju mrtvozornika je navedeno da je pacijent sa niskog na srednji nivo rizika zbog svog profila, a zatim stavljen na 15-minutna posmatranja nakon što je pokazao prilično uznemireno i anksiozno ponašanje. Nažalost, pacijent je izvršio samoubistvo u roku od dva i po sata od administrativne promene.
„Ono što me je frustriralo bilo je to što uprkos grafikonu vizuelnih posmatranja koji beleži 15-minutna posmatranja, iz CCTV snimka izvan pacijentove sobe bilo je jasno da niko nije ušao u njegovu sobu u tom vremenskom okviru“, rekao je on.
Jasno je da zapažanja nisu obavljena, uprkos tome što je grafikon završen. Još jednom se pretpostavljalo da svo osoblje radi svoj posao – ali nije.
Utvrđeno je da medicinsko osoblje koje nije sprovelo redovna 15-minutna posmatranja, uprkos tome što ih je dokumentovalo, prekršilo standarde profesionalne prakse i politiku zdravstvene službe.
Utvrđeno je da je to individualna praksa koja nije uspela, ali je primećeno da se ova kršenja mogu smatrati propustima u kontekstu kulture na radnom mestu gde su nestandardne prakse vizuelnog posmatranja postale rutinske, a ne kao primer dosluha nakon incidenta i namernog falsifikovanja.
Možete li zamisliti razliku u ponašanju medicinskih sestara zaduženih da sprovode 15-minutna posmatranja, ako postoji politika/procedura koja kaže:
„Svakog meseca, tim za uveravanje treba da pregleda 24 sata CCTV snimaka kako bi ih uporedio sa grafikonom vizuelnih posmatranja kako bi potvrdio korelaciju.“
Da postoji takva politika ili procedura, onda se može sa sigurnošću pretpostaviti da medicinske sestre ne bi preuzele na sebe da biraju koje procedure i procese će pratiti.
Integriti Care SA
U svom prethodnom članku za Asia Insurance Reviev, g. Farrar je takođe istakao tragičnu smrt En Marie Smit, koja je bila pod brigom Integriti Care SA. Gospođa Smit, koja je imala cerebralnu paralizu, umrla je u 54. godini, dan nakon što je polusvesna hitno prebačena u bolnicu. Ispostavilo se da je njena negovateljica Rosemari Maione ostavila gospođu Smit da živi u lošim uslovima u sopstvenom domu, uglavnom ograničenom na stolicu od trske, dok je bila pod brigom nacionalnog sistema invalidskog osiguranja (NDIS).
Ako pretpostavimo da je postojala politika koja je glasila:
„Svi nadzornici negovatelja ili ugovarača [Agencije] moraju da vrše mesečne posete klijentima negovatelja radi provere dobrobiti. Nadzornici treba da zabeleže nalaze u registar provere blagostanja i odmah obaveste rukovodstvo o svim problemima identifikovanim tokom poseta. Očigledno je da ove provere blagostanja nisu vršene. Nije neuspeh upravljanja u Integriti Care Sa samo to što provere blagostanja nisu sprovedene, već činjenica da niko nije proveravao da bi se uverio da se provere vrše.
Kao što je bio slučaj u prethodnim primerima, možda je postojao registar koji su supervizori potpisali da bi potvrdili da vrše proveru, ali kakve bi razlike imalo u ponašanju da su menadžeri vršili nasumične posete klijentima koje su supervizori potpisali da kažu da je posetio?
Još uvek niste uvereni da je sigurnost kritična komponenta upravljanja? Možda će ishodi ovog incidenta uticati na vas da preispitate:
Komisija za kvalitet i zaštitu NDIS-a opozvala je registraciju kompanije Integriti Care SA i izdala nalog za zabranu. Dvojica direktora optužena su za krivično delo zanemarivanje što je uzrokovalo smrt i nepoštovanje obaveze brige o zdravlju i bezbednosti. Safevork SA i policija Južne Australije zajedno su optužili Integriti Care SA. Direktoru Integriti Care SA je doživotno zabranjeno da radi u industriji usluga za osobe sa invaliditetom. Gospođa Rozmeri Mejone osuđena je na šest godina i sedam meseci zatvora.
Dakle, ako ste direktor ili izvršni direktor u organizaciji i oslanjate se isključivo na lepo obojene izveštaje koje dobijate svakog meseca i ne tražite dokaze da ono što se izveštava tačno odražava ono što se dešava, onda bi ovaj članak mogao biti upozoravajuća priča o tome šta može da predstoji.